「ユーリー・ノルシュテインの仕事」注文フォーム

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商品名	単価(税別)	注文冊数(半角)
ユーリー・ノルシュテインの仕事〈通常版〉	8,500円	冊
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郵便振替　　映画館で直接購入

※ フォームからのご注文に対しては、折り返し確認のメールを送信いたします。

※ 〈リトグラフ付き限定版〉は品切れとなりました。

■ご注文者のお名前、ご住所、連絡先を入力してください。（「※」印は必須項目です。）

氏名	名字（漢字）※		名前（漢字）※
	名字（フリガナ）		名前（フリガナ）
郵便番号 (半角)※		－
都道府県※
それ以降の住所※		（必ずビル名、マンション名もご入力ください）
電話番号 (半角)※		－－
メールアドレス (半角)※
※今後、ご入力いただいた住所またはメールアドレス宛に、ユーリー・ノルシュテインおよびアート・アニメーション関連の発行物のご案内やイベント等のご案内をお送りしてもよろしいでしょうか？はい　　　いいえ

■よろしければ、以下の項目にもお答えください。

性別

男女

年令

歳

この本は何でお知りになりましたか（複数回答可）

ラピュタアニメーションフェスティバル

ホームページ（ラピュタ阿佐ヶ谷　ふゅーじょんぷろだくと　その他）

チラシ（書店　学校　美術館　その他）

人に勧められて

その他（下欄にご入力ください）

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ご入力いただいた個人情報は、以下の目的で利用させていただきます。

■お支払い方法

1. 郵便振替

　郵便局の備え付けの振替用紙（青色）に以下の事項をご記入ください。

口座番号	00160-5-32446（右詰めで記入してください）
加入者名	ふゅーじょんぷろだくと
通信欄	・ユーリー・ノルシュテインの仕事〈通常版〉〈限定版〉（必ずどちらかを記入してください）・注文数・定価×消費税＋送料500円
金額	送料込みの合計金額をご記入ください

ご依頼人欄には必ず住所、氏名、電話番号を記入してください

受領書はお客様控えとなりますので、本が届くまで大切に保管してください

お振込いただいてから約１週間程で本をお届けいたします。
送料は全国一律500円となります。

2. 映画館で直接購入

　フォーム送信後、1週間以内に予約完了のメールを送付します。そのメールをプリントアウトして、ラピュタ阿佐ヶ谷の受付にてご購入ください。